O que a enfermagem deve e o que não pode fazer no hospital

16/10/2026 — 14h20 — Admitido na Clínica Médica, leito 12, procedente do Pronto-Socorro, em maca, acompanhado da esposa. Consciente, orientado, comunicando-se verbalmente. Refere dor abdominal 5/10. PA 130x80 mmHg, FC 92 bpm, FR 18 irpm, Tax 37,4 °C, SpO2 96% em ar ambiente. AVP em MSE, sem sinais de flebite, com SF 0,9% correndo em bomba a 42 mL/h. Sem lesões de pele visíveis. Uso de prótese dentária superior. Pertences (celular e carteira) entregues à esposa. Orientado sobre rotinas do setor e uso da campainha. Comunicado à enfermeira.
Maria S. Santos — Téc. Enf. — Coren-XX 000000-TE

O que não pode faltar:

• Procedência e forma de chegada
• Nível de consciência e sinais vitais com valores
• Dispositivos, lesões, próteses e pertences
• Orientações dadas e a quem foi comunicado

16/10/2026 — 08h05 — Administrado dipirona 1 g EV, diluída em 10 mL de AD, em bolus lento (cerca de 5 min), em AVP de MSE, conforme prescrição médica. Paciente referia cefaleia 6/10. Sem intercorrências durante a administração.
16/10/2026 — 08h40 — Paciente refere melhora da cefaleia, dor 2/10.
João P. Lima — Téc. Enf. — Coren-XX 000000-TE

O que não pode faltar:

• Medicamento, dose, via e local
• Motivo (queixa) e resposta ao medicamento
• Intercorrências ou "sem intercorrências"

16/10/2026 — 10h00 — Paciente recusou captopril 25 mg VO prescrito para as 10h, referindo náuseas. PA 150x95 mmHg. Orientado sobre a importância do medicamento; mantém a recusa. Comunicado à enfermeira Ana R. às 10h05, que avaliará o paciente e comunicará ao médico plantonista. Medicamento não administrado.
João P. Lima — Téc. Enf. — Coren-XX 000000-TE

O que não pode faltar:

• O que foi recusado e o motivo
• Orientação feita
• A quem foi comunicado e em que horário
• Deixar claro que NÃO foi administrado

16/10/2026 — 09h30 — Realizado curativo em ferida operatória em região abdominal mediana, cerca de 12 cm, com técnica asséptica. Bordas aproximadas, sem hiperemia, com pequena quantidade de exsudato seroso, sem odor. Limpeza com SF 0,9% e cobertura com gaze estéril e fita adesiva, conforme prescrição de enfermagem. Paciente refere dor 3/10 durante o procedimento.
Maria S. Santos — Téc. Enf. — Coren-XX 000000-TE

O que não pode faltar:

• Local e tamanho da lesão
• Aspecto: bordas, exsudato (tipo e quantidade), odor
• Produto e cobertura usados
• Dor do paciente

16/10/2026 — 03h15 — Encontrado paciente sentado no chão ao lado do leito, referindo que tentou ir ao banheiro sozinho. Consciente, orientado. Refere dor em joelho direito 4/10; escoriação de cerca de 2 cm no local, sem sangramento ativo. PA 140x90 mmHg, FC 98 bpm, SpO2 95%, HGT 112 mg/dL. Auxiliado a retornar ao leito com ajuda de outro profissional, grades elevadas e campainha ao alcance. Comunicado à enfermeira Ana R. às 03h17, que avaliou o paciente e acionou o médico plantonista. Realizada notificação do evento conforme protocolo da instituição.
João P. Lima — Téc. Enf. — Coren-XX 000000-TE

O que não pode faltar:

• Como o paciente foi encontrado (fatos, sem suposições)
• Lesões e sinais vitais
• Medidas tomadas e a quem comunicou, com horário
• Notificação do evento

16/10/2026 — 17h40 — Paciente transferido para a UTI adulto, leito 4, por piora do padrão respiratório, conforme decisão médica. Transportado em maca, com O2 por máscara com reservatório a 10 L/min, monitor e acompanhamento da enfermeira e do médico. Saiu consciente, sonolento, SpO2 91%, FC 112 bpm, PA 110x70 mmHg. AVP em MSE pérvio. Prontuário e exames enviados com o paciente. Família comunicada pela equipe médica.
Maria S. Santos — Téc. Enf. — Coren-XX 000000-TE

O que não pode faltar:

• Motivo, destino e horário
• Forma de transporte e quem acompanhou
• Condições na saída
• Documentos e dispositivos

16/10/2026 — 11h30 — Alta médica. Retirado AVP de MSE, cateter íntegro, sem sinais de flebite, curativo oclusivo no local. Paciente deambulando, consciente, orientado. Entregues receita e orientações de alta; paciente e esposa orientados sobre medicamentos e retorno ao ambulatório. Pertences conferidos e entregues. Saiu do setor às 11h45, deambulando, acompanhado da esposa.
João P. Lima — Téc. Enf. — Coren-XX 000000-TE

O que não pode faltar:

• Tipo de alta e horário real de saída
• Retirada de dispositivos
• Orientações e documentos entregues
• Com quem e como saiu

16/10/2026 — 05h20 — Óbito constatado pelo Dr. Carlos M. (CRM-XX 00000) às 05h10. Realizado preparo do corpo conforme protocolo institucional: retirada de dispositivos, higiene e identificação com etiqueta em tórax e membro. Aliança e relógio entregues à filha, conforme registro de pertences. Comunicados o serviço social e a recepção. Corpo encaminhado ao necrotério às 06h00.
Maria S. Santos — Téc. Enf. — Coren-XX 000000-TE

O que não pode faltar:

• Horário e quem constatou o óbito
• Procedimentos e identificação do corpo
• Bens e valores: o que, a quem e quando
• Setores comunicados e horário de saída